CASE No.01

編集中:分枝を多く持つほうき星様 Septal channel への対応

  • 2021.09.01
  • 1st proctorship live@寺子屋
  • 済生会宇都宮病院
  • 横田裕之先生

KEYWORD

基本情報

RCA-CTO、無症候性心筋虚血、LMT PCI 後、EF28%、eGFR55ml/min/1.73m2 2021/4/4 1st attempt RCA CTO (Sion blue まで)
2021/4/14 LMT-LAD PCI
2021/6/18 CAG
2021/7/27 CT
2021/9/1 PCI

事前プラン

RCA CTO、Abrupt entry であるが、病変長は短く、石灰化や極端な屈曲も認めず、遠位は 同側 RV からの fine なコラテから確認できるためアンテグレード手技を予定した(J-CTO score: 1)。

側副路は Septal がメイン。Septal は径が細く、枝が多いものの、J-Channel score は 2 点 で interventional と評価した。

他に LCX から fine なコラテを認めた。

LMT-LAD に再狭窄を認めなかった。

PCI

プラン変更を要した

左橈骨より 7F SPB3.5SH, 右鼠径より 8F Hyperion AL1.0SH を挿入。両側造影、RV での tip injectionでもCTO exitが描出されず、短いCTOではあるが、exitが描出できない状 況での antegrade wiring は困難であるため、Septal channel を用いた retrograde 手技を 行い、CTO exit に micro catheter を送達させ、tip injection による遠位確認システムを構 築したのちに antegrade 手技を行う方針とした。また、本法は腎機能障害の点からも有利 であると判断した。

難渋した septal channel negotiation

Corsair pro XS150cm にて 1st septal を tip injection を施行、connection はあるが、分枝 が多い。

SUOH03 を用いて選択を開始。しかしながら、分枝が多く、また、分枝の方向の確認が困 難であるため、標的とする枝の選択に難渋した。そこで、DLC・SASUKE を用いたダミー ワイヤー法とした。本法により、オリエンテーションが改善され、また、標的外分枝を塞ぎ、 ワイヤー操作始点を変更する事により、標的外分枝の選択を回避しえた。

最終的に SASUKE システムで 2 本の SUOH03 ダミーワイヤーを用いて、SUOH03 にて 標的分枝の選択に成功した。

Corsair pro XS に交換し、tip injection を施行した。屈曲部で Corsair pro XS 不通過のた め、ZIZAI 150cm に変更通過した。

SUOH03 で通過を試みたが、屈曲を越えられず、XTR に変更、通過となった。のち、Dx に anchor balloon をとり、ZIZAI も CTO exit まで通過となった。

Retrograde micro catheter を用いた tip injection にて遠位情報は明瞭となった。

Antegrade procedure

RV を用いた IVUS guided entry を施行、SASUKE を併用した。病変長短く、遠位情報が取れており、intentional wire control 方針として、Gaia Next 2 より開始した。

Gaia Next 2 は intima をとらえており、Corsair pro XS のシステムに変更した。

Gaia Next 2 は CTO 遠位にて knuckle 様となり、subintima に進入している可能性が高い と判断し、Gaia Next 3 にステップアップとした。

Retrograde から RV に conventional wire を挿入しこれをメルクマールに Gaia Next3 を 操作し、通過となった。

Corsair pro XS は通過、Sion blue に交換後、IVUS を施行、route は intima であった。た だし、attenuation を伴う、plaque rich な diffuse 病変であるため、slow flow/no reflow の リスクが高いと判断し、CTO 部のみの stenting 方針とした。

Septal channel injury を確認、問題はなかった。

Zinrai 2.0/15 にて CTO 部に前拡張を行い、BioFreedom 2.5/24 を留置、近位を TASUKI 3.0/8 にて後拡張を行い、手技を終了とした。
ワイヤー通過所要時間: 321 分、手技時間: 363 分、造影剤使用量: 230ml、吸収線量: 6806mGy,

まとめ

Antegrade 手技を行うにあたり、遠位情報確認システムの確立のため、Septal channel を 用いた retrograde 手技を行った。Septal channel は分枝の多い、ほうき星状の形態で、枝 分枝の方向もランダムで標的枝の選択に難渋した。しかしながら、SUOH03 ダミーワイヤ ーと SASUKE DLC を用いたサポートシステムにて、オリエンテーションが改善され、ま た、標的外分枝を塞ぎ、ワイヤー操作始点を変更する事により、標的外分枝の選択を回避し えた。195 分の septal channel tracking であったが、客観的事象の解析とオプションの変 更・追加を粘り強く継続し成功となった。

質問箱

checker

吾輩わがはいは猫である。名前はまだ無い。どこで生れたかとんと見当けんとうがつかぬ。
何でも薄暗いじめじめした所でニャーニャー泣いていた事だけは記憶している。
吾輩はここで始めて人間というものを見た。
しかもあとで聞くとそれは書生という人間中で一番獰悪どうあくな種族であったそうだ。この書生というのは時々我々を捕つかまえて煮にて食うという話である。
しかしその当時は何という考もなかったから別段恐しいとも思わなかった。

NAGAMATSU

回答です回答です回答です回答です回答です回答です回答です回答です回答です回答です回答です回答です回答です回答です回答です回答です

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